(表)

下水道排水設備指定工事店指定(新規・更新)申請書

年　　月　　日　　
　　田村市長　様

　下水道排水設備指定工事店の指定を受けたいので、田村市下水道排水設備指定工事店規則第3条及び第9条の規定により申請します。
申請者名	ふりがな
商号	　	
	本社所在地	　	
	ふりがな
代表者職氏名	

印
電話	
	営業所所在地	　	
	ふりがな
代表者職氏名	

印
電話	

(添付書類)
　1　申請者(法人にあっては代表者)が成年後見人若しくは被保佐人又は破産者でないことを証明する書類
　2　個人の場合は、住民票抄本、履歴書
　3　法人の場合は、商業登記簿の謄本等及び定款の写しと代表者の住民票抄本及び履歴書
　4　店舗の平面図及び写真並びに付近見取図
　5　専属責任技術者名簿(様式第2号)及び雇用関係を証する書類
　6　所有設備及び機器材調書(様式第3号)
　7　更新申請の場合は、過去5年間の下水道排水設備工事履歴書

(裏)
店舗の平面図及び付近見取図
平面図	　	面積　　　　　　m2	　	
　	　	
付近見取図	　	
　	　	
(注)1　店舗の写真は、外部及び内部の状態がわかるもの数枚を添付すること。
　　2　平面図は、間口及び奥行きの寸法等を記入すること。
　　3　付近見取図は、最新の住宅地図等を使用しわかりやすく記入すること。